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保险理赔评残标准为何不统一 伤残鉴定车险认可能赔但为何意外险不认账

日期:2021/08/23  点击:352 次
   近日,义乌市民王先生向本报焦点直击报料平台反映,自己遭遇车祸,导致十级伤残。车险理赔十分顺利,可面对意外险时,同样一份伤残鉴定却被打上了不适用的标签。

  【读者求助】

  车险能赔

  为何意外险不认账

  去年4月28日,王先生遭遇一起三车碰撞的事故,被义乌交警部门认定负事故次要责任。

  该起事故造成王先生一侧肢体严重受伤,他辗转多家医院,历经7个多月治疗才康复。按照保险理赔相关流程,出院后他在金华天鉴司法鉴定所完成了伤残鉴定,被认定为十级伤残。

  因为保险单和司法鉴定材料齐全,王先生很快就完成了车险理赔,获得了相应的人伤赔款。除车险外,他还投保过一份《机动车驾驶人员意外伤害保险》,条款明确“因意外伤害造成残疾”的相关保险理赔金额,但保险公司却以其十级伤残鉴定不适用为由,拒绝理赔。

  这让王先生有些想不通:同样一份权威机构出具的十级伤残鉴定,车险认可了,为何意外险不认?

  被拒赔后,王先生多次到保险公司协商、理论,前后持续了大半年。“权威机构鉴定,我的一侧肢体损伤造成十级伤残。但保险公司说,必须要符合‘上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失’这种特定情况,才能赔付伤残险金。”保险公司认为王先生的情况不符合该项规定,因此拒绝理赔。

  这家保险公司理赔中心业务经办人员向记者表示,双方在沟通中存在误会,“我们没有说拒赔,公司也不是不认可他的十级伤残,而是他出具的伤残鉴定不适用规定的条款。”

  该经办人员解释,保险行业内针对工伤、事故伤、意外伤等各种复杂情况存在多套伤残等级鉴定标准,其中交通意外险通常适用《人身保险伤残评定标准》,而王先生提供的十级伤残证明是司法鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》评定的。两套标准在鉴定技术、适用范围上均有所不同,所以需要投保人重新做一份伤残鉴定。

  “简单来说,王先生的伤残鉴定适用于车险理赔,意外险理赔需要根据另一份标准来评定。这是保险条款中明确要求的,所以建议他重新做一份鉴定。”该保险公司办公室负责人表示,公司将在多部门协商后开展专业的后续处理,积极配合王先生重新做伤残鉴定,争取达成双方满意的结果。

  【律师说法】

  不同险种有不同的

  伤残鉴定标准

  对于王先生的疑问和保险公司的说法,记者咨询了律师和保险业内人士,得知保险行业内确实存在多套伤残鉴定标准。王先生提供的鉴定结果,依据的是2016年4月18日由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》。而在这次纠纷中,意外险要求适用的《人身保险伤残评定标准》,是由中国保险行业协会联合中国法医学会在2013年6月8日发布的行业标准,适用于商业保险意外险领域残疾给付。

  “同一份伤残鉴定,并不能同时用来赔车险和意外险。”律师认为,产生此类纠纷时,考虑到合同具有法律效力,应以合同中明确写清的条款为准。因此建议投保人事先要看清合同条款,保险公司也应履行提示义务和明确说明义务,以免产生不必要的麻烦和损失。